Työterveyshuollon romuttamisen sijaan kannattaisikin keskittyä kehittämään julkista terveydenhuoltoa samalle tasolle kuin työterveyshuolto, kirjoittaa HALIn johtaja Hanna-Maija Kause blogissaan. 

 

Jälleen kerran herätellään keskustelua työterveyshuollosta, tällä kertaa THL:n terveysturvallisuusjohtaja Mika Salmisen haastattelussa Ylellä. Salmisen haastattelun pääpaino on koko sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän haavoittuvuudessa: 

”Terveydenhuollon heikkous johtuu Salmisen mukaan suurelta osin sosiaali- ja terveydenhuollon puolelle rantautuneesta tehokkuusajattelusta. Kun kaiken pitää olla jatkuvasti sataprosenttisesti käytössä, jotta toiminta olisi tehokasta, siinä ei jää ollenkaan varaa kriisitilanteita varten. Olisi hyvä, jos terveydenhuollossa olisi myös jonkin verran löysää, jotta kriisin sattuessa kaikki toiminnot eivät ottaisi osumaa, Salminen pohtii.” (Ylen verkkosivut, 18.4.2022) 

Samaan hengenvetoon hän tuomitsee työterveyshuollon ”älyttömän tehottomaksi”. 

Haluan kiinnittää huomiota näihin kahteen Salmisen esiin nostamaan väitteeseen – työterveyshuollon tehottomuuteen ja toisaalta liian tiukoille vedettyyn julkiseen terveydenhuoltoon ja tästä johtuvaan heikkoon huoltovarmuuteen. Ensimmäistä en allekirjoita, toisen osittain. Myös jälkimmäinen huoli linkittyy työterveyshuoltoon osana sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmämme kokonaisuutta. 

Työterveyshuollon maksavat työnantajat ja työntekijät 

Jotta työterveyshuoltoa voi ymmärtää, pitää ensimmäiseksi huomata, että työterveyshuolto ei ole osa julkista terveyspalvelujärjestelmää. Työterveyshuollon piirissä on noin 1,9 miljoonaa suomalaista työikäistä. 

Työterveyshuollon järjestävät ja myös suurimmaksi osaksi rahoittavat työnantajat (puolet suoraan asiakasmaksuina) ja loppuosan työntekijät yhdessä työnantajien kanssa sairasvakuutuksen työtulomaksun kautta. Vuonna 2019 työnantajan järjestämän työterveyshuollon hyväksytyt kustannukset olivat 875 miljoonaa euroa. Tästä 424 miljoonaa aiheutui ehkäisevän työterveyshuollon palveluista ja 451 miljoonaa euroa sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista. 

Valtio osallistuu työterveyshuollon rahoittamiseen varsin marginaalisesti: valtion suora rahoitusosuus on tällä hetkellä vain noin 0,1 prosenttia työterveyshuollon kokonaiskustannuksista. Sen lisäksi työnantajat voivat vähentää työterveyshuoltoon käytettäviä kustannuksia verovähennyksinä, kuten monia muitakin kustannuksia. 

Työterveyshuolto jakautuu karkeasti kahteen osaan: pakolliseen, lakisääteiseen ennaltaehkäisevään työterveyshuoltoon sekä vapaaehtoiseen sairaanhoitoon. Jälkimmäinen osuus on se, johon julkisessa keskustelussa esitetty kritiikki yleensä kohdistuu. 

Ennaltaehkäisevän työterveyshuollon lisäksi myös työterveyshuollon sairaanhoidon ydin on ennaltaehkäisyssä. Viimeisimmän Kelan työterveyshuollon tilaston mukaan ennaltaehkäisevän toiminnan keskeiseen osaan, työpaikkaselvityksiin, käytettiin vuonna 2019 yhteensä 567 000 tuntia. Työpaikkaselvityksen perusteella laaditaan työpaikkakohtainen työterveyshuollon toimintasuunnitelma, joka sisältää muun muassa kuvauksen työpaikan työterveyteen vaikuttavista tekijöistä, työterveyshuollon työpaikkakohtaiset tavoitteet ja toimenpiteet sekä toimenpiteet työkyvyn hallinnassa, seurannassa ja varhaisessa tuessa. Työterveyshuolto linkittyy siis myös vahvasti työsuojeluun. 

Suurin osa työnantajista tarjoaa työntekijöilleen lakisääteisen, ennaltaehkäisevän työterveyshuollon lisäksi sairaanhoidon palveluja. Yksityiset lääkärikeskukset tuottavat työterveyden palvelut 1,7 miljoonalle työikäiselle. 

Työterveyshuollon sairaanhoidossa erityistä on se, että työterveyshuollolla on nimenomaan työkykyyn liittyvää lääketieteen erityisosaamista. Aina tämä ei asiakkaalle näy ulospäin: tyypillisesti työntekijä tunnistaa esimerkiksi pääsevänsä nopeasti lääkärille, mutta ei välttämättä näe, missä se erityinen työkykyosaaminen oli. Aina sitä ei tarvitakaan. Mutta työterveyshuollon ”supervoima” onkin siinä, että jos esimerkiksi sairaanhoidon käyntejä alkaa samalla henkilöllä olla toistuvasti, työkykyyn liittyvät mittaristot aktivoituvat ja on mahdollista käynnistää työkykyä tukevat toimenpiteet yhdessä työpaikan kanssa. Koska työterveyshuollon tärkein rooli on juuri varhaisessa tuessa ja ennaltaehkäisyssä, sen roolia voi olla vaikea huomata. 

Onko työterveyshuolto tehotonta? 

Sitten itse ensimmäiseen väitteeseen: onko työterveyshuolto tehotonta? 

Kelan Työterveyshuolto 2019 -tilaston mukaan työterveyshuollon sairaanhoidon (korvausluokka II) piirissä oli 1 818 870 työntekijää. Sairaanhoidon kustannukset olivat 430 miljoonaa euroa. Sairaanhoidon lääkärikäyntejä oli 3 017 290 kappaletta, ja niiden kustannukset olivat 205 miljoonaa euroa. 

Vastaavasti THL:n Terveydenhuollon menot ja rahoitus sekä Perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon avohoitokäynnit 2019 -tilastojen mukaan julkisen perusterveydenhuollon (pth) avohoitotoiminnan lääkäri- ja hoitajamenojen, pth:n ostopalvelujen sekä laboratorio- ja kuvantamismenojen yhteissumma vuonna 2019 oli 1 393 miljoonaa euroa. THL:n avohoitokäyntien raportin mukaan terveyskeskuksissa oli yhteensä 3,7 miljoonaa asiakasta vuonna 2019. Lääkärikäyntien kustannukseen on sisällytetty avohoitotoiminnan lääkärimenot ja puolet pth:n ostopalvelumenoista, joihin sisältyy merkittävästi avosairaanhoidon lääkäripalveluja. Näin päästään pth:n avosairaanhoidon lääkärimenojen yhteissummassa arvioon 726 miljoonaa euroa. Avosairaanhoidon lääkärikäyntejä oli THL:n mukaan 4,69 miljoonaa vuonna 2019. 

Näillä olettamilla päädytään vertailussa seuraavanlaiseen tulokseen: 

  Työterveyshuollon sairaanhoito  Julkinen perusterveydenhuollon avohoito  Ero työterveys-huoltoon 
Kustannus per käyttäjä 2019  236 €  377 €  59 % 
Kustannus per lääkärikäynti 2019  68 €  155 €  128 % 

 

Jos työterveyshuoltoa tarkastellaan puhtaasti sairaanhoidon suoritteiden määrän ja siihen käytetyn rahasumman perusteella, se näyttäytyy varsin tehokkaana suhteessa julkiseen terveydenhuoltoon – vaikka huomioitaisiin se, että työterveyshuollon asiakkaat ovat keskimäärin parempikuntoisia kuin julkisen sektorin asiakkaat. Kun otetaan vielä huomioon, että rahat eivät tule valtiolta, vaan työnantajilta ja työntekijöiltä, hyöty yhteiskunnalle on kiistaton. Jos työterveyshuollon sairaanhoitoon ja muuhun terveydenhuollon palveluihin panostettavat noin 450 miljoonaa euroa poistettaisiin, olisiko julkisella vallalla mahdollisuuksia siirtää vuosittain vastaava rahamäärä julkiseen terveydenhuoltoon?  

Tuskin. Sitä paitsi samalla rahalla ei saataisi yhtä paljon palveluja julkisella puolella. Miksi työnantajat ylipäätään rahoittaisivat työterveyshuoltoa, jos se olisi niin tehotonta kuin väitetään? 

Työterveyshuollon yksityiset palveluntuottajat ovat vuosien varrella panostaneet merkittävästi esimerkiksi palvelujen digitalisoimiseen sekä työ- ja toimintakyvyn heikkenemistä ennakoiviin menetelmiin. Koska työterveyshuolto ja työnantajat ovat käytännössä huolehtineet työikäisten terveydestä jo pitkään, julkisessa terveydenhuollossa työikäisten terveyden edistämisen palvelut ovat heikoissa kantimissa. Niin näyttää olevan myös THL:n ja STM:n ymmärrys työn ja terveyden välisestä yhteydestä, koska työikäisten palvelut eivät ole olleet julkisen vallan budjetti- tai järjestämisvastuun piirissä. Työn ja terveyden välisen yhteyden tutkimus taas on keskittynyt Työterveyslaitokselle. 

Todellisuudessa ongelma ei olekaan tehoton työterveyshuolto, vaan tehoton ja aliresursoitu julkinen perusterveydenhuolto. 

Entä jos työterveyshuollon sairaanhoito poistettaisiin? 

Tasaisin väliajoin ehdotetaan, että työterveyshuollon sairaanhoito poistettaisiin. Tätä perustellaan pääosin kahdella syyllä: koska 1) työterveyshuolto koetaan epätasa-arvoistavaksi (sillä julkiseen terveydenhuoltoon ei pääse) ja 2) katsotaan, että näin työterveyshuollossa työskentelevät lääkärit saataisiin julkiseen terveydenhuoltoon töihin. Aivan näin yksinkertainen asia ei kuitenkaan ole. 

Koska työterveyshuollon järjestäminen on tarkoin säädeltyä, kaikilla saman työpaikan työntekijöillä toimitusjohtajasta harjoittelijaan pitää työterveyshuoltosopimuksessa olla saman tasoiset työterveyshuollon palvelut. Jos tämä säädäntö poistettaisiin, menisivätkö kaikki sitten julkiseen terveydenhuoltoon? Eivät menisi.  

Sen sijaan todennäköisesti monet työnantajat ostaisivat avaintyöntekijöilleen muita parempia työterveyspalveluja esimerkiksi erilaisten sairauskuluvakuutusten kautta. Tämä johtaisi työntekijöiden merkittävään eriarvoistumiseen niin työterveyshuollon järjestelmän kuin työpaikkojen sisällä. Kehitys saattaisi vauhdittaa terveyspalvelujärjestelmämme siirtymistä yhä vahvemmin kohti vakuutuspohjaisuutta. Lääkärit siis jäisivät edelleen töihin yksityisille terveyspalveluiden tuottajille, ja sivutuotteena tehokas ja työikäisille suhteellisen tasa-arvoinen työterveyshuoltojärjestelmä romutettaisiin. 

Työterveyshuollon romuttamisen sijaan kannattaisikin keskittyä kehittämään julkista terveydenhuoltoa samalle tasolle kuin työterveyshuolto ja parantamaan työterveyshuollon palveluketjuja julkiseen terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen. 

Kriisinkestävä sosiaali- ja terveydenhuolto olisi mahdollista näillä resursseilla 

Lopuksi vielä lyhyesti Salmisen toisesta tärkeästä teesistä, eli koko sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmämme kriisinkestävyydestä. Nähdäkseni todellinen haavoittuvuus järjestelmässämme ei liity liian vähäiseen resursointiin, vaan siihen, että valtiovalta ei tarkastele sosiaali- ja terveyspalveluita kokonaisuutena. Se kiinnittää huomiota vain siihen osaan, joka on suoraan julkisen vallan budjetti- ja järjestämisvastuun piirissä, eli palvelujen julkisesti tuotettuun osaan. Tällöin ulkopuolelle jää merkittävä osa yksityisten palveluntuottajien työtä ja resursseja. 

Yli puolet perusterveydenhuollon avosairaanhoidon vastaanottokäynneistä tuottaa yksityinen. Samoin esimerkiksi yli puolet ikääntyneiden tehostetusta palveluasumisesta on yksityisten palveluntuottajien hoitamaa. Kun merkittävää yksityistä palvelutuotantoa – yrityksiä ja järjestöjä – ei käsitellä strategisesti osana sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuutta, seuraa ongelmia, kuten korona-aikana on huomattu. 

Esimerkiksi työterveyshuollon järjestelmällistä, valtakunnallisesti koordinoitua mukaantuloa covid-19-rokottamiseen vastustettiin neliraajajarrutuksella. Kun lopulta kolmannet rokotukset eivät edenneet toivottua tahtia, työterveyshuolto pystyi joulukuussa 2021 hyppäämään avuksi valmiine prosesseineen mukaan ennätysvauhdilla. Jos työterveyshuolto olisi otettu mukaan rokottamiseen heti pandemian alussa, esimerkiksi kouluterveydenhuollon jo valmiiksi niukoista resursseista ei olisi tarvinnut tinkiä ja terveydenhoitajien olla pois vakitehtävästään kuukausikaupalla. Tätä laskua maksetaan vielä pitkään. 

Jos julkista ja yksityistä – jossa työterveyshuolto on merkittävä toimija – sosiaali- ja terveydenhuoltoa pystyttäisiin tarkastelemaan kiihkottomasti, faktapohjaisesti ja todellisia kehittämiskohteita esiin nostaen, olisimme olemassa olevilla resursseilla myös huoltovarmuudessa aivan toisenlaisessa tilanteessa. 

Lue lisää: 

HS-mielipide: Kattava työterveyshuolto lisää työntekijöiden tasa-arvoa 

Työterveyslaitos: Työterveyshuollon mahdollisuudet